Abstrakta 44. Konference Sekce GDD 2013

18. – 20. 4. 2013 hotel RELAX v Rožnově pod Radhoštěm

Práce jsou publikovány ve Sborníku abstrakt 44. konference Sekce GDD ČGPS ČLS JEP s názvem "Specifika dětské a adolescentní gynekologie z pohledu současné medicíny" s přiděleným ISBN 978-80-260-3608-1

 

37. Zkušenosti s cervikálním kloboučkem FemCap.

Peštová Š., Makrlíková K.      Tato e-mailová adresa je chráněna před spamboty. Pro její zobrazení musíte mít povolen Javascript.

Příspěvek se zabývá vyhodnocením dotazů za dvouleté provozování poradny. Cervikální klobouček FemCap je prostředek bariérové antikoncepce pro ženy dostupný v ČR od r. 2010, s deklarovanou účinností 96%. Při rozvažování, zda využít tento druh antikoncepce, se nejčastěji ženy dotazují na praktickou stránku používání a zdravotní specifika. Dotazy v začátcích používání jsou pak převážně ovlivněny stupněm povědomí o vnitřní anatomii ženského pohlavního ústrojí.    

1)Nejčastější dotazy PŘED první zkušeností s cervikálním kloboučkem FemCap:                            

V první kategorii, kdy se klientky pro FemCap teprve rozhodují, jsme nejčastěji řešili následující dotazy:   a/ kombinace se spermicidem či jinou metodou
Musím FemCap používat se spermicidem? Nevyhovuje mi spermicid, jsou i jiné možnosti? Musím při opakovaném milování aplikovat novou dávku spermicidu a jak?                                                        

Klobouček lze kombinovat i s kondomem. Femcap je ze silikonu, nedochází tedy ke zvýšenému tření a riziku poškození kondomu jako u latexových pesarů, doporučujeme ovšem raději použít lubrikant. Ten může být díky výrobnímu materiálu i na olejové bázi. Pesar lze samozřejmě používat samotný či v jakékoli jiné kombinaci antikoncepčních metod včetně přerušované soulože.                                                            
b/ výběr vhodné velikosti                                                                                           
Velikost FemCapu se neodvíjí od šíře pochvy jako u diafragmy, ale od velikosti děložního čípku. Žena si ji volí sama podle toho, zda byla či nebyla těhotná a zda rodila vaginální cestou nebo císařským řezem, informace najde v přehledné tabulce. Nejasnosti mohou mít ženy v případě, kdy jsou bezdětné, ovšem nejsou si jisté, zda neprodělaly spontánní potrat. Při výběru velikosti jsou informovány o zvětšení děložního čípku již v rané fázi těhotenství. V tomto případě doporučujeme prostřední velikost, která je určena pro ženy, které byly těhotné, ale nerodily vaginálně. Riziko selhání účinnosti FemCapu je pouze při volbě příliš malého pesaru, který pak nelze nasadit na děložní čípek. Pokud je pesar větší, než děložní čípek k nežádoucímu průniku spermatu nedochází, jelikož utěsnění zajišťuje krempa Femcapu.    

c/ zdravotní specifika                                                                                                                     

- zakloněná děloha - ektropium a prekancerosy čípku - sklon k infekcím močových cest                                   

Zakloněná děloha není kontraindikací pro používání FemCapu. Metoda nasazení pesaru na děložní čípek se musí přizpůsobit skutečným anatomickým poměrům. Zde obzvlášť platí nutnost palpačního samovyšetření oproti automatickému aplikování představ získaných z obrázku.                                                                      
Ektropium čípku není kontraindikací k používání FemCapu, který je na děložním čípku nasazen volně, nijak ho nezaškrcuje a mezi stěnou důlku pesaru a děložním čípkem zůstává volný prostor. Spermicid v tomto případě doporučujeme aplikovat jen do žlábku pesaru, nikoli do jeho důlku, který je obrácen k děložnímu čípku. Při již rozvinutých dysplastických změnách děložního čípku doporučujeme individuální postup po posouzení ošetřujícím gynekologem.                                                                       
Infekce močových cest při používání pesaru souvisí jednak s hygienou, jednak s útlakem močových cest. K tomu dochází zejména u diafragmy při jejím přílišném tlaku na stěny poševní, pokud je zvolena větší velikosti. Protože FemCap má jiný systém ukotvení, při kterém nedochází k tlaku na poševní stěny, nebyl pozorován zvýšený výskyt močových infekcí.
d/ osobní hygiena
FemCap je třeba nechat zavedený následujících 6 hodin po styku, tedy do doby než spermie ve vagíně ztratí svou životaschopnost. Po tuto dobu se nesmí aplikovat výplachy pochvy. Některé ženy toto zaměňují s osobní hygienou či kontaktem s vodou obecně. Čerstvě po styku se žena samozřejmě může umýt a osprchovat, omezení používání mýdla 2 hodiny kolem styku se týká pouze Pharmatexu.
e/ komfort při pohlavním styku
- doba ponechání na čípku - vnímání pesaru partnerem
FemCap lze ponechat zavedený až 48 hodin. Díky tomu ho žena může zavést v klidu v časovém odstupu od pohlavního styku, který následně může být opakovaný. To ženy oceňují natolik, že se často ptají, zda mohou FemCap po 48 hodinách opláchnout a ihned znovu zavést a takto ho mít v podstatě zavedený permanentně. Tuto variantu nedoporučujeme, i když v kratším časovém horizontu je možná (např. líbánky, dovolená...). Po návratu do běžného režimu doporučujeme dodržovat minimálně několikahodinové období, než žena FemCap znovu zavede (např. po dobu, kterou tráví v zaměstnání apod.) Jak bude partner při styku pesar vnímat, záleží především na
citlivosti penisu a  na správném zavedení pesaru. Spousta mužů v určité poloze pesar cítí, ale nevnímá to negativně. U špatně zavedeného FemCapu může dělat problémy hrana krempy. V tom případě stačí naklopit pesar více dopředu a přední hranu krempy lépe schovat za stydkou kost.
2) Nejčastější dotazy PO první zkušeností s cervikálním kloboučkem FemCap:
a/ anatomie, správné nasazení
Jak hluboko musím Femcap zavést? Jak poznám, že jsem si ho nenasadila špatně?
Doporučujeme, aby si žena, než začne se zaváděním pesaru, provedla palpační samovyšetření a prstem nahmatala čípek a děložní hrdlo, aby si uvědomila, kam bude pesar zavádět. Následně doporučujeme pesar několikrát cvičně nasadit a ponechat chvíli zavedený. Doporučujeme, aby se žena v té době prošla, zacvičila si a následně zkontrolovala prstem správnou polohu. Tak získá jistotu, že pesar sedí na svém místě a ani při běžných činnostech se neposune. Našim klientkám zasíláme k podrobnému návodu zavedení i názorný anatomický výklad.
b/ technické obtíže při zavádění.
Mám krátké prsty, nedosáhnu na čípek. Pesar drží moc pevně, nejde mi vyndat.
Problém „krátkých“ prstů lze ve většině případů vyřešit vhodnější polohou při zavádění a eventuálně zatlačením rukou na podbřišek či použitím břišního lisu, kdy se děloha více přiblíží poševnímu vchodu. Pro začátečnice je vhodné s nácvikem začít ve dřepu v období kolem menstruace, kdy je děložní čípek pevnější a lépe hmatný.
Při vyndávání bývá třeba nejprve uvolnit podtlak a až pak klobouček vyndat z pochvy ven. Toho lze docílit buď odchlípnutím okraje kloboučku nebo pootočením či zkroucením pesaru za poutko.
c/ nejistota     Při styku se klobouček protáčí kolem čípku.
I při správně zvolené velikosti cervikálního kloboučku je možný kluzný pohyb kolem čípku, tzv. protáčení. Protáčení neumožňuje pouze pesar, který je na hranici velikosti, tedy o kousek menší by již nešel nasadit. Princip pevného ukotvení FemCapu tkví v přilnutí krempy kloboučku k poševním klenbám a pootočení pesaru na čípku proto nemá vliv na účinnost a je docela běžné. Lze jej minimalizovat překontrolováním polohy pesaru a tzv. dosazením - cca 5 min po prvotním nasazení s provedením několika dřepů - a vynecháním aplikace spermicidu na krempy kloboučku.
Závěr:     Potvrdil se předpoklad nutnosti poučit klientky o vnitřní anatomii ženského pohlavního ústrojí a vést je k jeho detailnímu palpačnímu poznání, aby mohly pesar
spolehlivě používat. V rámci naší poradny vedeme klientky k osvojení této schopnosti jak rozšířením počátečních informací, tak individuální instruktáží správného nasazení. Tato kombinace se ukázala být dostatečně efektivní.

Za organizační výbor konference:

doc. MUDr. Peter Koliba, CSc.
MUDr. Hedvika Geržová
MUDr. Helena Fousková
MUDr. Jana Alešová